فرم سوخت گیری اورژانس 115

تکنیسین محترم لطفا نسبت به پر کردن تمامی آیکون ها اقدام نموده و از درج اطلاعات غلط خود داری فرمائید

نام ونام خانوادگی پرسنل اعزامی(Required)

تکنیسین ارشد( تکنیسین سوخت گیری کننده) تکنیسین همراه

مشخصات سوخت گیری انجام شده(Required)

میزان بر حسب لیتر مبلغ بر حسب تومان

مشخصات پایگاه(Required)

نام پایگاه کد شبرنگ آمبولانس

لطفا عکس از صفحه ی کیلومتر وسیله ی نقلیه بارگزاری کنید(Required)

Accepted file types: jpg،gif،png،pdf, Max. file size: 128 MB.

لطفا عکس از رسید پرداخت مبلغ سوخت گیری بارگزاری کنید ( این مورد الزامی نمیباشد )

Accepted file types: jpg،gif،png،pdf, Max. file size: 128 MB.

لطفا شماره کارت خود جهت تسویه ی مبلغ سوخت را وارد نمائید

شماره کارت با حروف انگلیسی وارد شود